תסמונת נפרוטית המשותפת לפתולוגיות שונות היא תמונה קלינית המאופיינת ב:
- נוכחות של חלבון בשתן (פרוטאינוריה), שהופך לקצף
- הפחתה בכמות החלבון בדם (dysprotidemia עם hypoalbuminemia)
- הופעת נפיחות כללית (בצקת), בתחילה בפנים, ולאחר מכן מורחבת לאתרי גוף אחרים, כגון רגליים, קרסוליים ובטן
לעתים קרובות יש גם:
- היפרליפידמיה (בעיקר כולסטרול מוגבר או אפילו טריגליצרידמיה)
- קרישיות יתר של הדם: סיכון לתסחיף של טרומבו
על מנת להיות מסוגל לדבר על תסמונת נפרוטית, נוכחותם של חלבונים בשתן חייבת להיות ממוצא גלומרולרי, כלומר להיות ביטוי של שינוי חמור בחדירות הקיר הנימי הגלומרולרי.
גלומרולוס הכליות ותפקודי הכליות
הנפרון הוא היחידה הפונקציונלית של הכליה, כלומר התצורה האנטומית הקטנה ביותר המסוגלת לבצע את כל הפונקציות שאליהן מוקצה האיבר. כל אחד משני מיליון הנפרונים הקיימים בכל אחת משתי הכליות מחולק לשני מרכיבים:
- כליות או מלפיחי (גלומרולוס + כמוסת באומן): אחראי לסינון
- מערכת צינורות: אחראית לספיגה מחדש ולהפרשה
המבצעים שלושה תהליכים בסיסיים:
- סינון: מתרחש בגלומרולוס, מערכת נימים מיוחדת ביותר המאפשרת לכל המולקולות הקטנות של הדם לעבור, ומתנגדות רק למעבר של חלבונים ואלמנטים קורפוסקולאריים (תאי דם אדומים, לבנים וטרומבוציטים). חלבונים גדולים יותר אינם עוברים בעיות פיזיות, קטנים יותר נדחים בנוכחות מטענים חשמליים שליליים
- ספיגה מחדש והפרשה: הם מתרחשים במערכת הצינורי במטרה לספוג מחדש חומרים מסוננים מדי (למשל גלוקוז, שהגוף לא יכול להרשות לעצמו לאבד בשתן) ולהגביר את הפרשת המסננים באופן שאינו מספיק
בנוכחות תסמונת נפרוטית יש אובדן סלקטיביות של המחסום הגלומרולרי הן מבחינת הממדים המולקולריים והן למטען החשמלי: כתוצאה מכך, כמויות חשובות של חלבונים הולכות לאיבוד בשתן.
תסמינים
בצקת היא הסימפטום והסימן הקליני האופייני ביותר לתסמונת הנפרוטית.
בצורת תת עורית ורכה, במקור בתחילה באזור ה periorbital במיוחד בבוקר, הבצקת נוטה לאחר מכן להתפשט לאזורים אחרים, כגון החלק האחורי של כפות הרגליים, האזור הקדם הגחון והבטן, או להיכלל (anasarca) עם מיימת ו נפיחות pleural ו / או קרום הלב. ההתפתחות של בצקת ניכרת בהערכה היומית של משקל הגוף: ככל שהדבר עולה יותר, כך גדלה הצטברות הנוזלים בחללים הביניים.
הקצפה בשתן היא סימן לפרוטאינוריה. שתן כהה, בצבע תה או קוקה קולה, לעומת זאת, אופייני לתסמונת נפרית, מצב דומה לזה הקודם, אך מאופיין גם באובדן שתן של כדוריות דם אדומות.
אובדן השתן של חלבונים, בפרט של אימונוגלובולינים, יכול להיות קשור ל"רגישות מוגברת לזיהומים. החולה יכול להרגיש חלש, אסתני, ומציג קקטקטיקה רק במקרים החמורים ביותר ועכשיו נדיר.
אלקטרופורזה של חלבוני הסרום מראה, בנוסף להפחתת האלבומין, עלייה ב- α2 globulins ו- Β globulins.
סיבות וסיווג
בהתאם למקורו, התסמונת הנפרוטית מתחלקת קודם כל לראשי ומשני; במקרה הראשון זהו ביטוי של מחלות כליות, בשני של מחלות מערכתיות או בכל מקרה של איברים אחרים מלבד הכליה.
צורות ראשוניות או עיקריות של תסמונת נפרוטית (האבחנה היא היסטולוגית ולכן דורשת ביופסיה כלייתית):
- שינוי מינימלי בגלומרולופתיה
- גלומרולונפריטיס ממברנה
- מוקד גלומרולוסקלרוזיס
- ממברנו-ריבוי גלומרולונפריטיס
צורות משניות של תסמונת נפרוטית:
- מחלות מטבוליות: סוכרת; עמילואידוזיס
- מחלות חיסוניות: זאבת מערכתית; Schonlein-Henoch purpura, Polyarteritis nodosa, תסמונת סיוגרן, סרקואידוזיס
- ניאופלזמות: לוקמיה, לימפומות, מיאלומה נפוצה; קרצינומה (ריאה, קיבה, מעי גס, שד, כליות); סַרטַן הַעוֹר
- רעילות נפרו: מלחי זהב, פניצילאמין, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות; ליתיום, הרואין
- אלרגנים: עקיצות חרקים; עקיצת נחש; סרום אנטי -טוקסין
- מחלות מדבקות
- חיידקי: גלומרולונפריטיס פוסט-זיהומיות; מתוך shunt נגוע; אנדוקרדיטיס חיידקית, רמז
- ויראלי: הפטיטיס B ו- C, HIV, אפשטיין-בר, הרפס זוסטר
- פרוטוזואה: מלריה
- הלמינתים: שיסטוזומים, פילאריות
- ערדו-משפחתי: תסמונת אלפורט, מחלת פאברי
- אחרים: טוקסמיה של הריון (רעלת הריון); יתר לחץ דם ממאיר
בילדים צעירים, תסמונת נפרוטית נגרמת, ב -90% מהמקרים, על ידי נגע מינימלי של גלומרולונפריטיס או גלומרולוסקלרוזיס מוקדי וקטחי. אחוז זה יורד ל -50% בילדים מעל גיל 10.
אצל מבוגרים, התסמונת הנפרוטית נגרמת לרוב על ידי גלומרולונפריטיס ממברנית, ואחריה גלומרולוסקלרוזיס מוקדי וקטעי ושינוי מינימלי של גלומרולונפריטיס בשכיחות. כ -30% מהמבוגרים הסובלים מתסמונת נפרוטית סובלים ממחלה מערכתית (סוכרת, עמילואידוזיס, זאבת אריתמטוס מערכתית או סרטן, במיוחד במעי הגס או הריאה).
בגיל ילדים, תסמונת נפרוטית שכיחה יותר בקרב גברים, בעוד שבבגרות השכיחות בין שני המינים אחידה.
כיצד מתעוררים התסמינים והסיבוכים של תסמונת נפרוטית?
חדירות קירות מוגברת של נימים גלומרולאריים
↓
מעבר חלבון לשתן (פרוטאינוריה)
↓
הפחתה של חלבוני פלזמה (היפופרוטאינמיה או היפופרוטידמיה או היפואלבומינמיה)
_______________________|_______________________
|
הפחתת לחץ דם אונקוטי או קולואידי אוסמוטי
↓
הופעת בצקת מאסיבית + היפובולמיה
↓
הפחתת זרימת הדם הכלייתית
↓
הפרשת רנין מוגברת עם הפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין ושחרור מוגבר של אלדוסטרון
↓
החזקת מלח ומים והחמרת בצקת
+ יתר לחץ דם קל + עלייה בקצב הסינון הגלומרולרי
↓
שחיקה של הנפרונים עקב עומס תפקודי
|
סינתזה מפצה מוגברת של ליפופרוטאינים בכבד + איבוד שתן של כמה גורמים המסדירים את חילוף החומרים של השומנים
↓
היפרליפידמיה (עלייה בטריגליצרידים בפלזמה, ערכי LDL ו- VLDL)
↓
ליפידוריה (ריכוז מוגבר של שומנים בשתן)
+ סיכון לב וכלי דם מוגבר עם טרשת עורקים מואצת
בנוכחות תסמונת נפרוטית, החלבון העיקרי המצוי בשתן הוא אלבומין (פרוטאינוריה סלקטיבית); עם זאת, חלבוני פלזמה אחרים (חלבונים לא סלקטיביים), כגון טרנספרין, מעכבי קרישה ונשאים הורמונליים עשויים להיות גם כן בדרגות שונות; אובדן האלמנטים הללו מסביר את הסיבוכים האפשריים של המחלה (תת תזונה, זיהומים, פקקת, אנמיה, חולשה). לדוגמה, בתגובה להפחתת חלבוני הפלזמה, הכבד מייצר כמות גדולה של פיברינוגן. אם נוסיף לכך אובדן הכליות של אנטיטרומבין III וגורמים נוגדי קרישה אחרים, עולה תמונה של קרישיות יתר הנמצאת לעתים קרובות בתסמונת נפרוטית. סיבוך של קרישיות יתר הוא פקקת אפשרית של וריד הכליה, בנוסף לעלייה בסיכון הקרדיווסקולרי. אובדן טרנספרין. מקלה במקום על אנמיה, בעוד הירידה ב- IgG וכמה גורמים של השלמה, כמו פרופרדין, מגבירה את הרגישות לזיהומים. היעדר גלובולין המחבר את הכלכלציפרול מוביל לשינוי בחילוף החומרים של ויטמין D3 עם ירידה בספיגה במעי של סידן והפרפרתירואידיזם משני.
תֶרַפּיָה
בחירת הטיפול תלויה כמובן במחלה שאליה התסמונת הנפרוטית היא תוצאה וביטוי.
בדרך כלל הטיפול כרוך במתן תרופות משתנות, הקשורות אולי להזרמת אלבומין אנושי; גישה זו מכוונת להפחתת בצקת. בין התרופות שימושיות למניעת פרוטאינוריה ניתן למנות את מעכבי ACE, המסומנים במיוחד במקרה של תסמונת נפרוטית הקשורה ליתר לחץ דם. ניתן לתקן כל שינוי בחילוף החומרים של השומנים על ידי נטילת תרופות להורדת שומנים, כגון סטטינים. ניתן לתקן את הסיכון הטרומבוטי המוגבר באמצעות תרופות נוגדות קרישה. אם התסמונת הנפרוטית היא ביטוי למחלות דלקתיות או לאטיולוגיה אוטואימונית, החולה יכול להרוויח מתרופות דיכוי חיסוני (ציקלוספורין) ותרופות נוגדות דלקת סטרואידים (קורטיקוסטרידים).
זה קשור למנוחה במיטה, להגבלה העולמית של צריכת נוזלים, צריכת תזונה דלת נתרן ודלת שומן והימנעות מתרופות העלולות להחמיר את הנזק הכליות הקשור לתסמונת נפרוטית (חומרי ניגוד, אנטיביוטיקה ו- NSAIDs כגון איבופרופן, נפרוקסן וסלקוקסיב).
