פיסטולות אנאליות

הַגדָרָה

פיסטולות אנאליות הן מנהרות פתולוגיות ונגועות המחברות את פי הטבעת עם העור שמסביב. באופן ספציפי, על מנת להיות מוגדרות כאלו, פיסטולות אנאליות צריכות להתפתח באתר האנטומי המדויק - הנקרא "קו מסורק או קו אנורקטלי" - המפריד בין פי הטבעת לבין פי הטבעת, שם שוכנות בלוטות אנאלי האקסוקריניות.

כדי להבין: מהן בלוטות אנאליות?
בלוטות אנאליות - נקראות במדויק בלוטות של הרמן ודספוס לזכר מגלותיהם - הם מבנים אנטומיים זעירים הממוקמים לאורך דופן התעלה האנאלית. צינורות הבלוטות הצינורי שלהם מפרישים את תוכנם לקריפטות האנאליות (שקעים קטנים בצורת קן סנונית המסודרים באזור האנאלי בצורה מעגלית באופן מוזר).

פיסטולות אנאליות הן התוצאה הסופית של זיהום בבלוטות אלה, אשר ככל שהוא מתקדם, מתנוון למורסה.

• במילים אחרות, פיסטולות אנאליות מייצגות את הסיבוך המיידי של מורסה אנאלית שטופלה בצורה לא מספקת.

איך הם נוצרים

ראינו שפיסטולות אנאליות מייצגות את התוצאה הישירה של זיהום מורסה (מורסה) שאינו מטופל.
כדי לפתח את הפיסטולה, הזיהום חייב להיות מקורו בקריפטה: הפתוגנים מסוגלים לחדור למנגנון הסוגר ולהגיע לקריפטות של בלוטות אנאליות.
כאשר בלוטות אנאלי הופכות דלקתיות (למשל עקב מעבר של פתוגנים מהצואה) נוצר שק מוגלה שכאשר הוא נקרע, הוא מוליד את הפיסטולה האנאלית.
אך גם התהליך המוביל להיווצרות הפיסטולה יכול להיות שונה: בנסיבות מסוימות, שאריות צואה או הפרשות ריריות נחסמות בקריפטות האנאליות, כגון העדפת זיהום הבלוטות. בתורו, התהליך הזיהומי יכול להיות נגרם על ידי "כניסת חומר צואה לתוך צינורות ההפרשה, שניהם מחסימה של זרימת הבלוטות.

תזכור את זה ...
מורסה אנאלית ופיסטולה אנאלי מייצגים שני שלבים אבולוציוניים של אותה מחלה: המורסה היא למעשה הסיבוך החריף של זיהום, בעוד שהפיסטולה האנאלית מהווה את צורתה הכרונית.

• אין פיסטולה אנאלית ללא מורסה

סיבות וגורמי סיכון

ניתן להעדיף פיסטולות על ידי גורמים שונים, אותם אחראים למורסות אנאליות:

• כיבים אנאליים
• מחלות מעי דלקתיות, כגון מחלת קרוהן, דיברטיקוליטיס וקוליטיס כיבית. ההערכה היא כי 50% מהחולים עם מחלת קרוהן חווים פיסטולה אנאלית לפחות פעם אחת.
• מערכת החיסון לקויה: 30% מחולי HIV מפתחים פיסטולות אנאליות
• סרטן החלחולת
• שַׁחֶפֶת
• מחלות המועברות במגע מיני (למשל כלמידיה ועגבת)
• סיבוך של ניתוח מעיים

בהשוואה לנשים, נראה כי גברים רגישים יותר לפיסטולות אנאליות. יתר על כן, נתונים סטטיסטיים רפואיים מראים כי הפרעה זו מתרחשת בשכיחות גבוהה יותר בקרב גברים צעירים בגילאים 20-40 שנים.

סוגי פיסטולות אנאליות

פיסטולות אנאליות אינן כולן זהות: הן מסווגות בעצם על בסיס המבנה והמיקום.
בהתאם למבנה, הם כוללים:

1. פיסטולות ישרות: יש להן ערוץ תקשורת יחיד
2. פיסטולות ענף: נצפים ערוצי חיבור מרובים
3. פיסטולות פרסה: חבר את הסוגר האנאלי לעור שמסביב, עובר תחילה דרך פי הטבעת

על בסיס המיקום של canaliculus האגרוף, מבדילים פיסטולות "גבוהות", הממוקמות מעל קו החניכיים, ופיסטולות "נמוכות", הממוקמות למטה. ליתר דיוק, ניתן לסווג פיסטולות אנאליות בדרכים שונות, אך בדרך כלל מתייחסים לסיווג פארקים או לזה שהציע האיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגי (AGA).

1. צרור תת עורי *, חוצה סיבים של הטוניקה האורך המורכבת
2. צרור עמוק *, החלק העבה ביותר של הסוגר המקיף את הממברנה הרירית של התעלה האנאלית והסוגר הפנימי

פי הטבעת הוווואטור * הוא במקום זאת שריר דק ומוארך, המחולק לשלושה חלקים: pubococcygeal, puborectal ו- ileococcygeal

1. פיסטולות שטחיות: ממוקמות באופן מרוחק (למטה) הן אל הסוגר האנאלי הפנימי והן למכלול הסוגר החיצוני (כפי שמוצג באיור הן אינן חוצות את הסוגר הפנימי או החיצוני)
2. פיסטולות אינטרספינקטריות: ממוקמות בין הסוגר האנאלי הפנימי למכלול הסוגר החיצוני; עשוי להתארך כלפי מטה אל העור הפריאנאלי, כלפי מעלה (עיוור), או להיפתח לתוך פי הטבעת
3. פיסטולות טרנספינריות: הן עוברות במרחב הביניים ובסוגר האנאלי החיצוני; לאחר מכן הם עוברים דרך הסוגר הפנימי והחיצוני
4. פיסטולות suprasphincteric: עוברים דרך הסוגר הפנימי, עוברים כלפי מעלה סביב הסוגר החיצוני מעל השריר הפובורקטלי, ואז יורדים כלפי מטה לתוך שריר הריחוף לפני שהם עושים את דרכם לעור
5. פיסטולות חיצוניות: יש להן נתיב שמתחיל מעל הסוגר האנאלי הפנימי ומסתיים בפתח העור החיצוני.

סימנים וסימפטומים

למידע נוסף: תסמיני פיסטולה אנאליים

התמונה הקלינית של מטופל הסובל מפיסטולות אנאליות כוללת סבך של סימנים ותסמינים די ברורים.

אם, בשלבים המוקדמים של המחלה, החולה אינו מודע לזיהום, בשלב החריף התסמינים בהחלט אינם נעלמים מעיני. הפיסטולות האנאליות גורמות למעשה לתחושת לא נעימות של גירוי, גירוד ונפיחות בפי הטבעת, אשר נוטה להדגיש.במהלך הצואה והוא מלווה בדרך כלל בהפרשה מינימלית אך מתמשכת של צואה, מוגלה או ריר, מה ששומר על האזור האנאלי לח, וגורם לדלקת עור וגרד. הכאב הנתפס יכול להיות בלתי נסבל על ידי ביצוע תנועות מסוימות, עד כדי כך חלק מהחולים אפילו מתקשים להישאר בישיבה על משטח קשיח.
אין זה נדיר לראות דימום או מוגלה בצואה; לעתים קרובות מאוד, אובדן החומר הסרטן או המוגלה מהפתח האנאלי מתרחש גם ללא תלות בפינוי (בריחת צואה). בחלק מהחולים שנפגעו מפיסטולה אנאלי יש גם עלייה משמעותית פחות או יותר בטמפרטורת הגוף (חום / חום נמוך).

בהיעדר התערבות תרופתית או כירורגית, הסימפטומים האופייניים של פיסטולה אנאלי יכולים להתנוון: הדלקת הכרונית הניתנת על ידי המורסה האנאלית עלולה, עם הזמן, להתפתח להתפתחות של גידולים ממאירים.
בחולים עם פגיעה חמורה, כגון אלה שנפגעו מאיידס, הפיסטולה האנאלי נוטה להידרדר לדלקת הפשיטיס המנמקת של פורנייה, ובכך להתפשט לכיוון איברי המין והמפשעה.

אִבחוּן

הבדיקה הפרוקטולוגית חיונית כדי לברר חשד לפיסטולה אנאלית. לאחר ניתוח התסמינים המדווחים על ידי המטופל, הרופא ממשיך בבדיקה גופנית, הניתנת לביצוע גם בהרדמה מקומית.
למרות שההערכה של פיסטולה אנאלית פשוטה למדי, אך למרבה הצער הזיהוי המדויק של הדרך האגרועה מורכב למדי; עד כדי כך "הוא שלעתים קרובות ניתן לזהות את כל הנתיב המזויף רק במהלך הניתוח.
בדרך כלל, האבחנה מורכבת מאולטרסאונד אנדואני עדין (המבוצע בעזרת בדיקה מסתובבת מיוחדת המסוגלת לזהות את נתיב התעלה ככל שניתן). כאן יעריך הרופא:

• אדמומיות ונפיחות מקומית
• אובדן דם אפשרי
• דליפת מוגלה במהלך בדיקת פי הטבעת
• כל צלקת כירורגית

כאשר פיסטולות אנאליות מורכבות ומסועפות מאוד, לעתים קרובות נדרש MRI פריאנאלי.

יַחַס

הטיפול הרפואי בפיסטולות הפרינאליות כולל אנטיביוטיקה, תרופות חיסוניות ומדכוני חיסון. באופן כללי, היעילות הטיפולית של תרופות אלו ירודה למדי, לאור התדירות הגבוהה של הישנות עם הפסקת התרופה. מאידך גיסא, טיפול מערכתי (ראו: Remicade) או מקומי של immunomodulatory אנטי-TNFα, מעורר ריפוי מהיר ויציב של הפיסטולות המסבכות את מחלת קרוהן, באחוזים טובים מהחולים.

הנטייה הנדירה לרגרסיה מוחלטת, בין אם היא ספונטנית ובין אם היא נגרמת מתרופות, של פיסטולות אנאליות גורמת לרופא לערוך את המטופל לניתוח עדין. אסטרטגיות ההסרה הכירורגיות של הפיסטולה הן רבות ומגוונות: לפיכך יהיה על הרופא לקבוע כיצד לפעול, על סמך מבנה ואורך הפיסטולה. המטרה הסופית של התערבויות אלה היא מיגור קבוע של התהליך המשכך מבלי לפגוע ביציבות האנלית של המטופל.

מחקר מעמיק: סוגי ההתערבות העיקריים

התערבויות פולשניות

1. פיסטולוטומיה: שמורה בדרך כלל לחולים עם פיסטולות פשוטות; התערבות זו מורכבת מהשטחה מילולית של הקנליקולוס. ההליך אינו כרוך בסיכון משמעותי לבריחת שתן.
2. פיסטולקטומיה: כרוכה בניתוח של כל הפיסטולה וחלק מיקרו של הרקמה הבריאה שמסביב.
3. סיטון: זהו מעין חוט (צינור) גדול המוחדר דרך הפיסטולה ולאחר מכן מצטרף לשני קצותיו מחוץ לגוף. לסטון שני יתרונות פוטנציאליים: הראשון הוא ניקוז רציף של החומר הכלול במנהרה האגרופה (כגון כמו מוגלה), הנמלטת כלפי חוץ, מונעת התפתחות של סיבוכים ומקלת על הניתוחים הבאים; היתרון השני נוגע לאפשרות להכניס מעת לעת את הגומי למתיחה לאט לאט לנתח את רקמת השריר (ELASTODIERESIS או SLOW SECTION), לחתוך קטע חדש ככל שהנגע הקודם מרפא; בכך נמנעים חתכים נקיים והסיכון לבריחת שתן.
4. פיסטולקטומיה דו -שלבית. כפי שמציע המונח עצמו, פעולה זו מבוצעת בשתי זמנים שונות על מנת למזער את הסיכון לסיבוכים, כגון פגיעה בסוגר האנאלי ובריחת שתן צואה. זה מצוין בטיפול בפיסטולות מורכבות, טרנספינריות וסופרספריות, הכוללות גם את השרירים האנאליים. בשלב הראשון הוא כרוך במיקום של סטון הנכנס מדי פעם למתיחה כדי לנתח לאט את רקמת השריר (ELASTODIERESIS או SLOW SECTION). הטיפול בסיטון נמשך מספר חודשים והוא ללא ספק סיפוק מועט למטופל. על ידי הפעלת מתח על הסטון, פתח האגרוף יורד יותר ויותר, ומאפשר פיסטולוטומיה או פיסטולקטומיה ברגע שחלקו של מישור השריר (שבוצע בעבר באמצעות סטון) מפנה את מקומו לצלקות מוצקות.
5. דש אנדורקטלי: מורכב משחזור הרירית, תת הרירית ולעיתים הטוניקה השרירית המעגלית, המתקבלת על ידי החלת דש וסקולרי של רירית פי הטבעת (נלקח מהפי הטבעת העליונה) על הפתח הפנימי של הפיסטולה (פתח אגרוף). עם הליך זה, ההסתברות לבריחת שתן היא 35%.

טיפולים חדשניים ומינימלי פולשניים המבטלים סיבוכים לאחר הניתוח כגון בריחת צואה (המתרחשת בכ-10-30% מהמקרים).

1. סגירת הפיסטולה בעזרת דבק פיברין. לניתוח יש שיעור ריפוי צנוע, בסדר גודל של 20-60%. זה כולל הזרקה בתוך המנהרה האגרופה, שניקה בעבר (פירוק), של תערובת מסיסה על מנת לאטום אותה, בדיוק כמו שדבק היה עושה. היתרונות קשורים למיני-פולשניות של ההתערבות, המבטלת רבים מהסיבוכים האופייניים להתערבויות מסורתיות (כולל בריחת שתן) ומבטיחה חזרה מהירה יותר לפעילות רגילה. עם זאת, הסיכון להישנות נותר גבוה, עם אחוזי הצלחה נמוכים של ריפוי סופי של פיסטולות אנאליות.
2. סגירת הפיסטולה בעזרת תקעים תרופתיים, עמידים בפני זיהומים ואינרטיים (הם אינם מייצרים תגובות מגוף זר). טיפולים פחות פולשניים אלה מאשר ניתוחים מסורתיים מבוצעים על ידי החדרת "תקעים אנאליים רפואיים" מיוחדים (תקעי פיסטולה) לפיסטולה, המעודדים יצירת רקמות חדשות, ולאחר מכן נספגים מחדש באופן ספונטני על ידי הגוף. כמו כן במקרה זה הניתוח שלאחר הניתוח. סיבוכים הם כמעט אפסיים, כולל הסיכונים של בריחת שתן; אחוזי ההצלחה הטיפולית טובים (40-80%) אך עדיין קיים סיכון חשוב להישנות.
3. טכניקת LIFT (קשירת דרכי פיסטולה בין הסוגריים): הליך כירורגי חדשני המבוסס על סגירה מאובטחת של הפתח האגרוף הפנימי (דרך החלל הבין-ספינקטרי ולא דרך האנדורקטל) ועל הסרה נלווית של הרקמה הקריפטוגלנדולרית הנגועה. (הסיבה לפיסטולות). זוהי טכניקה מינימלית פולשנית, בטוחה, יעילה וזולה, עם אחוזי הצלחה טובים וסיכון נמוך להישנות.
4. VAAFT (Video Assisted Video Fistula Treatment): משתמש בכלי אבחון מתקדמים (פיסטולוסקופ אופרטיבי) המאפשרים קודם כל מבט ישיר על הנתיב המזויף מבפנים, ומדגיש גם סיבוכים מקומיים. בנוסף לראייה, מכשיר זה מאפשר לך לנקות ולטפל בפיסטולה עצמה מבפנים, צעד אחר צעד בשלבי ההפעלה על הצג; יתר על כן, הפעולה כרוכה בסגירה הרמטית של הפתח הפנימי של הפיסטולה הטרננאלית, חשוב להימנע ממעבר של חומר צואה בפיסטולה. ... הטכניקה מסומנת במיוחד לטיפול בפיסטולות פריאנאליות מורכבות.על ידי טיפול בפיסטולה מבפנים, הסיכון לגרימת נזק לסוגרים מוסר; גם במקרה זה, לפיכך, הסיכון לדליפת שתן לאחר הניתוח מתבטל.
   

לרוב, המטופל מנותח בבית חולים יום, מה שאומר שהוא יכול לחזור הביתה באותו יום של הניתוח, אולם עבור פיסטולות מסובכות יותר ניתן להשאיר את החולה במשך יומיים או יותר בבית החולים.

פוסט התערבות

לאחר הניתוח, התפיסה של כאב קל חייבת להיחשב כמצב תקין לחלוטין. אובדן דם הוא גם במידה מסוימת סיכון שכיח למדי לאחר הניתוח. לאחר ניתוח של פיסטולה אנאלית, ניתן לשלוט על הכאב על ידי מתן משככי כאבים שאת המינונים שלהם יש לקבוע תמיד על ידי הרופא.
בנוסף, כדי למזער את הכאב, המטופל יכול לבצע קומפרסים עדינים של מים חמים-חמימים (אמבט סיץ) על אזור ההתערבות. כדי להקל על הפינוי, הרופא עשוי לרשום משלשלים או תרופות לריכוך צואה.
צריכת אנטיביוטיקה אפשרית (בכפוף למרשם רפואי) הניתנת לפה יכולה למנוע את הופעת הזיהומים לאחר הניתוח.

הסיכונים העיקריים הכרוכים בניתוח לפיסטולות אנאליות הם:

1. זיהומים
2. בריחת שתן צואה
3. פיסטולה חוזרת ונשנית

הגישה הרצויה היא להימנע ככל האפשר ממקרה מספר 2; במילים אחרות, אנו מנסים להגן על התמשכות הסוגר על ידי אימוץ (במידת האפשר) של טכניקות פולשניות מינימליות, גם אם הדבר פוגע בשיעור ההצלחה (הנמוך) וה סיכון להישנות גבוה יותר בהשוואה לטכניקות כירורגיות מסורתיות. עם זאת, גישה כזו גוררת לעתים קרובות עלויות בריאות גבוהות יותר, בעיה לא מבוטלת אם ניקח בחשבון את המצב החברתי-כלכלי הנוכחי במדינה.

ניתן למנוע חלקית את הסיכונים לאחר הניתוח על ידי הקפדה מיוחדת על היגיינת הפצעים וכבוד המנוחה המוחלטת: בדרך זו נמנע הפצע להידבק והפיסטולה האנאלית חוזרת.