עקמת כגישה טבעית - עקמת אידיופטית: מושגים ישנים וחדשים, מקרה קליני

נערך על ידי ד"ר ג'ובאני צ'טה

אבחון עקמת

עקמת מזוהה לעתים קרובות במקרה בשל העדויות האסתטיות שלה או באמצעות בדיקות אינסטרומנטליות (צילומי רנטגן, תהודה מגנטית וכו ') המבוצעות מסיבות אחרות.
כמה סימנים שיכולים להעלות את החשד לנוכחות סקוליוטית הם:

חוסר שוויון ברור בין שני המשולשים בגודל;
כתף עדיפה בהרבה על הנגדית;
הטייה (וסיבוב) ברורה של האגן;
להב כתף אחד בולט הרבה יותר מהשני;
נטייה ברורה של הראש ו / או כל הגוף לצד אחד;
הבדל ברור בתמיכת הפלנטר הימנית בהשוואה לשמאל.

במהלך ביקור מומחה, הנבדק נבדק בדרך כלל סטטית ודינאמית בשלושה עמדות: עמידה (יישור כתפיים, ירכיים, משולשי גודל, חזה, אגן, להבי כתף, קו אינסטלציה), כיפוף קדמי או אדאמס (בדיקת יישור חוליות ו גיבנת באמצעות סקוליוסומטר), תנוחת שכיבה (אימות אורך הגפיים התחתונות, עמוד חוליות ושרירים para -vertebral).

תנועות ראש וגזע נעשות גם הן להערכת ניידות המפרקים וגמישות השרירים.
למרבה הצער, לעתים קרובות מדי מדי מבצעים בדיקות גם לגבי פרופריוספציה, בפרט על הצירים המפרקיים העיקריים ועל תיאום מוטורי, שלדעתי הוא בעל חשיבות מהותית. למעשה יש להדגיש כי דפורמציות בעמוד השדרה כגון עקמת רואים מעורבות רבה של שרירי היציבה העמוקה, המורכבת מסוג I, אדום, עווית איטית (Slow Twitch) וסיבי שריר עמידים, מכיוון שהם מציגים תהליך חמצוני איטי (איטי חמצוני ). מטבעו ותפקודו, שריר זה קשור קשר הדוק לגירויים פרופריוספטיביים. על בסיס פרשנות הרפלקס שלהם, השרירים הללו (המוגדרים גם כפאסיסיים) קובעים, רגע אחר רגע, גישה ייחודית תלת מימדית של רשת המתח המיופסיאלי (המתואר להלן) ולכן, בנוסף לעקומות עמוד השדרה, כל היציבה .

על בסיס כל זה, מגובשים אבחון ראשוני והשערות (שיכולות להיות משוערות בלבד) בלבד על מידת הנכונות של העקומה הסקוליוטית.

כאשר הבדיקה החזותית מדגישה את קיומה של עקמת, ברור שבדיקה מעמיקה מבוצעת באמצעות בדיקות אינסטרומנטליות ספציפיות. בין אלה, הנפוץ ביותר עד כה הוא הצילום הרדיוגרפי שבוצע בעמידה ובמקרים מסוימים במצב שכיבה (בדיקת כיפוף או בדיקת אדאמס, כיפוף לרוחב). הצילומים מאפשרים "ניתוח מבני של החוליות, תוך הדגשת פגמים / עיוותים וחישוב זווית קוב".

גבולות זווית קוב, רדיוגרפיות וסקוליוסומטר

"תקן הזהב" שעדיין נמצא בשימוש הבינלאומי ביותר למדידת עקומה סקוליוטית הוא "זווית קוב (זווית עקמומיות): זווית שנוצרת על ידי" חיתוך "של שני הקווים הישרים המשיקים ללוחות העליונים והתחתונים בהתאמה של הראשון ושל "החוליה האחרונה שנפגעה עקמת. לנוחות, זווית קוב נמדדת על צלחת הרנטגן בעזרת הזווית הנוספת המתקבלת על ידי חיתוך הניצב לשני הקווים המשיקים המתוארים.
לדברי מחברים שונים, הוא האמין כי הוא נמצא בנוכחות עקמת כאשר זווית הקוב המחושבת עולה על 5 °, מעל 20 ° ניתן לרשום את הסד, מעל 40-45 ° ניתוח.

אולם בנוגע לזווית קוב, יש לזכור כי מדובר במדידה גרפית, המתבצעת על לוחית רדיוגרפית, דו מימדית ונתונה לשגיאות מעקב, פרשנות וקריאה .הערך הקליני של זווית הקוב גורם למעשה המקום הראשון מתוך דיפוזיה של יחידת מדידה זו מכיוון שמבחינה ביו -מכנית, זווית קוב אינה טובה יותר מיחידות מדידה אחרות לא לחיזוי ולא לדיוק. המדידה של ה סטייה לרוחב של עמוד השדרה המשוחזר מייצג, למשל, חלופה תקפה. למעשה, היא מאפשרת קביעה גרפית פשוטה יותר ביחס לזווית קוב: הקו הישר המחבר בין חוליות צוואר הרחם VII וחוליה המותנית IV נמשך ואורכו (Y) נקבע, המרחק הניצב בין Y למרכז החוליות האפיקליות של העקומה הסקוליוטית מייצגות את הסטייה הרוחבית (X1). במקרה של עקמת עקומה כפולה, שתי הסטיות הרוחביות (X1 ו- X2) נמדדות וה סטייה לרוחב יחסי = (X1 + X2) / Y .

הסטייה הרוחבית היחסית היא אפוא מדידה נטולת ממדים בנוסף לכך שאינה דורשת חישוב זוויות. מהסטייה לרוחב ניתן לאחר מכן לחשב את זווית קוב באמצעות הנוסחה: זווית קוב = סטייה רוחבית יחסית x 3.84 .
סטייה רוחבית יחסית של 5, הנקבעת על ידי רדיוגרפיה, תואמת אפוא כ- 20 ° קוב. במעבר מהסטייה הרדיוגרפית הצידית לזו של עמוד השדרה המשוחזר באמצעות השיטה rasterstereographic (המתואר בפרק "מקרה קליני"), יש לשקול טעות של 5-6 ° Cobb. עם זאת, שגיאה זו היא יחסנית במהלך המעקב, שבה יש לשחזר את המדידה ולזהות עלייה אפשרית בזווית קוב כדי להיות מכריע. מאחר שחוזרות החוזרות של הסטייה הרוחבית הסטריאוגרפית היחסית דומה לזו הרדיוגרפית, טרנספורמציה זו של התוצאות אפשרית אפוא. מדידת הסטייה הרוחבית היחסית של עמוד השדרה המשוחזר באמצעות השיטה rasterstereographic מייצגת אפוא חלופה תקפה באבחון עקמת (Hackemberg, 2003).

יתר על כן, זווית הקוב אינה מסוגלת לספק מדד לא -סימטריה או למראה האסתטי של הגב. המראה החיצוני של עקמת מרובה עם אותה מידה של זווית קוב יכול למעשה להשתנות במידה ניכרת (עקומה כפולה למשל הם פחות אסתטית ניכר יותר מבעלי עקומה מכיוון שהם מפוצים יותר) מכיוון שהם חסרים את מרכיבי האסימטריה: סטייה לרוחב וסיבוב. כדי לכמת את הפגם האסתטי יהיה לפיכך ראוי לזהות את היקף החריגה הצידית והסיבוב הרוחבי; פרמטרים אלה ניתנים לזיהוי באמצעות רסטריאוגרפיה.

כפי שכבר תואר, הבדיקה הקלינית של הנבדק שנפגע עקמת כוללת בדרך כלל גם בדיקת גב בגמישות קדמית (בדיקת אדמס). הסקוליוסומטר משמש בדרך כלל לכימות היקף הסימטריה. יש לציין בהקשר זה כי תקלות של האגן (למשל עקב סיבוביו או נוכחות הטרומטריות של הגפיים התחתונות) משנות הערכה זו וגורמת לפיתול שיכול להיגרם טועה כגבן בעל אופי סקוליוטי (Upadhyay et al, 1987). מחקרים ספציפיים מראים כי מבחן אדאמס לא נראה מתאים להערכת מהימנות מספקת את הסיבוב החריג של פני הגב והחוליות. מצד אחד, העמדה ב anteflexion יש את היתרון להפוך את הגיבנת לקלה יותר לצפייה על ידי "הבוחן", מאידך גיסא, החיסרון העיקרי טמון בעובדה שהווריאציה של המורפולוגיה הגבית, במעבר מהזקוף למיקום המכופף, אינה אחיד ומשתנה מאדם לאדם (האקמברג, 2003 - קוט, 1998 - גרוסמן, 1995). מחקרים רבים (Bunell, 1984 -Murrel et al, 1993 -Pearsall et al, 1992) זיהה כי השימוש בסקוליומטר אינו אמין במיוחד מבחינה קלינית. המדידות המתבצעות באמצעות הסקוליוסומטר אינן מדויקות במיוחד ואינן ניתנות לשחזור ועם נטייה להמעיט משמעותית בהיקפו האמיתי של הגב המותני והמחיר הקיים הן בכיפוף קדמי והן בעמידה. גם כאן רסטרסטאוגרפיה, הודות לסוג הניתוח המורפולוגי שניתן לבצע, מייצגת חלופה תקפה בהקשר זה.

הרלוונטיות הקלינית של הניתוח המורפולוגי של תא המטען, כחלופה לזה המבני הרדיוגרפי, נובעת אפוא משלושה גורמים חשובים:

הצורך להימנע מהשתתפות נבדקים, בדרך כלל צעירים (ולכן רגישים יותר), לבדיקות רדיולוגיות קבועות עם עומס קרינה וכתוצאה מכך סיכון אונקוגני.
האמינות הירודה של חקירות רדיוגרפיות בשינויים תלת מימדיים של עמוד השדרה (צילומי רנטגן אינם מאפשרים לקבוע במדויק את סיבוב החוליות, פרמטר בעל חשיבות קלינית רבה בהערכת עיוותי עמוד השדרה).
חוסר האפשרות להעריך אובייקטיבית את הפן האסתטי הנובע מהפגם המורפולוגי, גורם בעל חשיבות רבה עבור הנבדק, באמצעות צילומי רנטגן ובדיקה קלינית.

המחקרים מאשרים אפוא את הרלוונטיות הקלינית של רסטרסטראוגרפיה בניתוח המורפולוגי של תא המטען ביחס לאבחון ומעקב אחר עיוותי עמוד השדרה (עקמת, היפרקיפוזה הגבית, היפרלורדוזיס מותני וכו ') חשובים גם כן לפני וגם בפוסט שלב אופרטיבי. בהתחשב בצורך בכפוף לנבדקים בדרך כלל בגיל צעיר או בגיל הילדות לבדיקות רדיולוגיות קבועות, עם עומס קרינה כתוצאה מכך (קרינת רנטגן) המביא לעלייה משמעותית בסיכון האונקוגני, למרות האמינות הלקויה של חקירות רדיוגרפיות במחקר. עיוותים מורפולוגיים תלת מימדיים של עמוד השדרה, כגון עקמת הודות למערכת חדשנית זו, הופחתו חקירות רדיוגרפיות על מטופלים ב -70% בגרמניה (האקמברג, 2003).
הבדיקה הרדיוגרפית, לעומת זאת, ממלאת תפקיד שאין לו תחליף להדגיש, כפי שכבר צוין, כל פגם מבני בעצמות, במיוחד חוליות.