נערך על ידי ד"ר אנדריאה גיזדוליך
מבוא
הממצא השכיח יותר ויותר של כאבי ראש קבועים ומתמשכים בחולים עם בעיות אנטומיות ו / או תפקודיות המשפיעות על המערכת הסטומטוגנטית מסביר את הצורך לכלול כאבי ראש מתניים משניים בקרב פתולוגיות שיניים. אין לזלזל גם במודעות לקשר בין שתי הפתולוגיות הללו. התפשטה גם בקרב אמצעי התקשורת ההמונים, והשפיעה על דעת הקהל. הבנת הקשרים הסיבתיים הקיימים בין מערכת הלעיסה לכאבי ראש משניים דורשת הכרה מעמיקה של הפתופיזיולוגיה של המערכת הסטומטוגנטית, החלק הראשוני של מערכת העיכול אך גם חלק ממערכת התנועה. מצויד בשלד עצם, מפרקים ומכלול ו לשרירים מגוונים יש עצבנות עשירה ופרופריוספציה תלויה במידה רבה בענפים השני והשלישי של העצב הטריגמינאלי, כמו גם באיברים ספציפיים כגון השיניים, הממוקמים בקשתות המקסילרי והלסת התחתונה. גוף האדם: הלסת התחתונה, עצם בודדת ולא אחידה, כוללת שני מפרקים ספולריים הקושרים אותה לעצמות הזמניות (TMJ), מורכבות בצורתן ובתפקודן, בשל יכולתן להבטיח סיבוב ותנועות תרגום לנוכחות דיסקים בין -ארטיקולאריים ( שעליהם התאימו ראשיהם העליונים של המ סקולי פטריגואיד חיצוני).זה מבטיח שהתחתון יכול לנוע במישורי החלל השונים ובכיוונים אינסופיים כמעט, אם כי למתיחות צנועות. שרירי העיסוי העשירים, המוחדרים משני צידי הלסת התחתונה, מחויבים באותה מידה להשתתף בכל תנוחה או תנועה תחתונה בו זמנית. תפקוד השרירים מתבצע בעצם על ידי שרירי ריחוף חזקים, על ידי שרירי הורדה פחות חזקים, מכיוון שהם נעזרים בכוח הכבידה ובשרירים אחרים הגורמים לתנועות בליטה-נסיגה. שרירי צוואר הרחם רבים משתפים פעולה עם שרירי הלעיסה, בפרט הטרפזיוס והסטרנוקליידומסטואיד שאליו מופקדת תנועת הראש על הצוואר, הקובעות כתוצאה מכך את מיקום הלסת העליונה.
מכל התנועות שיכולות התחתון לבצע, התנועה שגורמת למגע המרבי האפשרי בין שתי קשתות השיניים ראויה להתייחסות מדוקדקת.מיקום של עירוב שיניים מרבי, המוגדר כ"סתימה "חיוני לתפקוד הלעיסה. הוא מושג ב סיום כל מחזור מעיסה ובדרך כלל בתחילת כל פעולת בליעה, כלומר עד פי 2000 בערך תוך 24 שעות. כל מרכיב אחד במנגנון הסטומטוגנתי, השרירים, המפרקים, הריריות ומעל לכל הרצועות האולוואליות-דנטליות המקיפות כל שורש בודד מעורבב על ידי מכני-קולטנים. הטון והיציבה השרירית, שמבחינת מספר וריכוז הקולטנים, אולי אינם משתווים לשום אזור אחר של האורגניזם. סתימת שיניים, המותנית במספר, בצורה ובמיקום השיניים, מעורבת אפוא תנוחת הראש למעורבות שרירי צוואר הרחם. מודרנית, עמדת החסימה נחשבת לפיזיולוגית, המושגת הודות להתכווצות איזוטונית ומאוזנת של השרירים המוסמכים. בכל פעם שאי אפשר להשיג איזון זה מסיבות שונות, אלא בעיקר קשור למצב של קשתות השיניים, תהיה חסימה "מותאמת" שחייבת להיחשב כפתולוגית.
פתופיזיולוגיה של כאבי שרירים ושלד
התקדמות הידע הקליני של כאבי שרירים, עם ביטויי הסינדרום המורכב, בעשרים השנים האחרונות, נרכשה בזכות חוקרים רבים, ביניהם הצטיינה אישיותה של ג'נט טראוול, שמחקריה פתחו פרק יסודי חדש באבחון. אחד הסבלים הנפוצים ביותר.
כאב, מוגדר myofascial מכיוון שהוא כרוך בשרירי השלד והפאשיה והאפוניורוזיס שלו, עדיף להתבסס בשרירים עם מחויבות יציבה גדולה יותר, הן מסיבות הפועלות באופן כרוני (כגון המחויבות להסתגלות יציבה כפויה) והן מסיבות טראומטיות חריפות ( למשל, "צליפת שוט"). הפתוגנזה של הכאב הפאשי שלי קשורה לפגיעה מיקרוטראומטית במבנים השרירים הדקים, סרקולמה ורטיקול אנדופלסמי, אשר יקבעו עלייה בסידן החופשי האנדו -תאי, וגורם לקיצור יציב של הסרקומרים וכתוצאה מכך נוצר מצב משברי של מאזן האנרגיה השרירית וחוסר יכולת לספוג מחדש את הסידן. מצב של תפקוד לקוי של צלחות מסוימות אשר, על ידי ייצור אצטילכולין עודף ביחס ליכולת ההידרוליזה של כולינסטראז, זה יוביל לשורה של מעגלי קסמים עם עלייה בהתכווצות, התכווצויות נימיות, הפחתה של צריכת חילוף החומרים, וגם שחרור חומרים בעלי השפעה רגישה הן על קצות העצבים הרגישים והן על הצמחייה הקיימת באזור. מעגל הקסמים שתואר זה עתה יקבע את מקורן של מה שנקרא נקודות ההדק myofascial (TrP). TrP (איור 2) הוא גוּלָה מוגזם יתר על המידה ממוקם ברצועת רקמת שריר מתוחה ולכן זמין במישוש, שאם מגורה מעורר תגובה כואבת מקומית אינטנסיבית, מלווה לעיתים בתופעות אחרות כגון תגובת עווית מקומית, הכוונה לכאב באזור מוגדר וקבוע עבור כל TrP ותגובות נוירו-ויגטיביות ופרופריוספטיביות משתנות. הסימפטום האופייני ביותר הוא כאב המכונה; הפתוגנזה של האלודיניה המסוימת הזו אינה ברורה לגמרי; מצד שני, זה ידוע שהוא תמיד מתבטא במיקום ספציפי האופייני ל- TrP שיצר אותו. מכיוון שאתר ה- TrP קבוע בגופי השרירים, בשל תלותם ההדדית במיקום הלוחות המוטוריים ("מרכזי" TrP) או בהכנסות גיד השריר ("התקפה" TrP), ניתן היה ליצור מפה של אזורי ההתייחסות לכאב, בהתחשב בכך שגם ל- TrP המגיע משרירים שונים יכול להיות המשותף לאתר הכאב המופנה.
אטיופאתוגנזה ומרפאת הפרעות קרניו-מנדיבולריות
התנועה הלסת התחתונה הקובעת את המפגש של קשתות השיניים בחסימה, בהתחשב באיטרציה המתמשכת שלה, דורשת פעולה שרירית מהירה וישירה. לכן, מיקום ההתחלה של הלסת התחתונה, הידוע בכינויו תנוחת המנוחה, חייב להיות בתנאים כאלה שיעשו תנועה זו באופן מיידי. תנוחת המנוחה האידיאלית היא כזו שבה השרירים נמצאים באותה מידה במצב מנוחה, ושומרים רק על הטון הבסיסי כפעילות ההתכווצות היחידה. ניתן להשיג חסימה פיזיולוגית מתוך תנוחת המנוחה הפיזיולוגית, שתלויה לחלוטין ביעילות השיניים. כאשר מצבים אלה אינם קיימים, שרירי הלעיסה וצוואר הרחם חייבים להתערב כדי ליצור התאמה מונעת של תנוחת המנוחה על מנת להפוך את תנועה ישירה ומוכנה. ההתאמה מתבצעת באמצעות סדרה של התכווצויות שרירים אשר במציאות מבטלות את מצב מנוחת השרירים, במקום לבסס גוון של ראשי שרירים שונים, כפי שניתן לאמת באמצעות אלקטרומיוגרפיה.
הנוקאים שיכולים לשנות את החסימה הם רבים ויכולים לפעול בכל גיל חיים; הם קשורים להפרעות בהתפתחות העצמות המקסילריות, להפרעות בהתפרצות ויישור השיניים שלאחר מכן, למחלות שיניים הקובעות נזק אורגני. או אפילו אובדן השן החולה ולבסוף לגורמים הקשורים לטיפולים דנטליים, כאשר הם אינם מסוגלים לשקם תנאים מורפולוגיים ותפקודיים מספקים של קשתות השיניים. התוצאה הבלתי נמנעת של נוגדנים אלה היא החסימה הממוקמת בעמדה יציבה כפויה וכיום נחשבת בצדק לפתולוגית. השינוי הסוגר גורם ליצירת מצב שנקרא "הפרעת קרניו-מנדביולרית" הניתנת לאופיין בתמונות קליניות שונות. התמונה הקלינית, ברוב המקרים, נטולת סימפטומים אך במקום מלאה בסימנים אובייקטיביים בלבד המבטאים מצב של איזון מסוכן. כאשר ואם שיווי משקל זה היה נשבר, מתעוררים כאבי ראש ומתח בצוואר, ביטוי באזור הראש והצוואר של תסמונת הכאב המיופאסאלי. לבסוף, ישנן תמונות קליניות המסובכות על ידי תופעות פתולוגיות נלוות המשפיעות על ה- TMJ, הנאלצות עקב פריקה כפויה של הלסת התחתונה, המייצרות רעשים ומכשולים משותפים בעלי אופי ורמה שונים עם או בלי ביטויים כואבים. כדי להבין טוב יותר את הפתוגנזה המיאוגנית האפשרית של כאבי ראש אלה, כדאי לעיין במפת אזורי ההתייחסות לכאב הנגרמים על ידי ה- TrPs העיקריים, בהשראת הטקסט של Travell וסימונס (איור 3).
טבלה 1 - מתאם בין כאבי ראש ל- TRP myofascial, על פי הקריטריונים של סיווג כאבי ראש, עצב גולגולתי וכאבי פנים של החברה הבינלאומית לכאבי ראש.
נהלי אבחון
הליכי האבחון מתחלקים לשני שלבים נפרדים. הראשון, המופקד על הקריטריונים של הסמיוטיקה הקלינית, נועד לחפש את קיומן של בעיות המשפיעות על המערכת הסטומטוגנטית המצדיקות את כיוון האבחון לקראת מצבו של הפרעה קרניו-מנדביולרית וכלפי התלות ההדדית האפשרית בין זה לכאב הראש, ופונות אל "אנמנזה", לבדיקת הרדיוגרמים (בדרך כלל מספיקה אורתופנטומוגרפיה של קשתות השיניים, מלווה, במידת הצורך, ברדיוגרמים של המפרקים הטמפורומנדיבולאריים), ולאחר מכן לבדיקה "אובייקטיבית. זה בתורו דורש "בדיקה מדוקדקת של תנוחת הראש בצוואר במבטים קדמיים-אחוריים ורוחביים ובצורת הפנים, כשהמטופל עומד;" בדיקה מדוקדקת של חלל הפה במרכיבים השונים, שיניים בודדות וקשתות שיניים ריריות של השפתיים והלחיים, הלשון, קמרון החיך וכו '. לאחר מכן ייבחנו תנועות הלסת תחת פתיחה, סגירה, בליטה ורוחב; יש לזהות כל רעידות ורעשי מפרקים הקשורים לתנועות וגם את קיומם האפשרי של כאבי מפרקים כפיים. מכלול הסימנים והתסמינים הספציפיים שנאספים בתמרונים אלה מספיק בדרך כלל בכדי לכוון לאבחון של חסימה פתולוגית ופתולוגיה מיופאסיאלית קשורה. במקרה זה יש צורך לחפש את החסימה האידיאלית, שהיא חיונית לתכנון הטיפול. לשם כך יש להשתמש בשלב האבחון השני, שהוא אינסטרומנטלי ממוחשב:
- משטח אלקטרומיוגרפיה;
- קינסיוגרפיה (סריקה של תנועות הלסת התחתונה);
- סנוגרפיה לתיעוד רעידות ורעשים המיוצרים על ידי מפרקי הלסת בתנועה;
- T.E.N.S. תדירות נמוכה;
הבדיקה האבחנתית מתחילה בהקלטה האלקטרומיוגרפית בשאר המוח הזמני, המסת, הדיגסטרי והסטרנוקליידומסטואידי, המתגלה בהכנסת המסטואיד. ניתן גם לרשום זוגות שרירים אחרים, כגון הטרפז.
הבדיקה חוזרת על עצמה לאחר יישום T.E.N.S. במשך כשעה. ההשוואה בין העקבות לפני ואחרי זירוז ההרפיה מספקת נתונים בעלי עניין רב. לסיכום, ירידה כללית בערכים פירושה קיומה של מצב היפרטוני, עם חזרה למצב זמני של נורמליות הנגרמת על ידי השפעת TENS על שרירי הלעיסה, אשר בתורם מאפשרים מיקום מרחבי נינוח של הלסת, המוגדר כ"מיקום המנוחה הפיזיולוגי "
אידיאלי להקלטת התנועה הפיזיולוגית לעבר המגע הסוגר הטוב ביותר. אפשר, בעזרת הסריקה הלסת התחתונה, להתבונן בתנועה בשלושת מישורי החלל, לתעד את מסלולי הנתיב שאחריו. במקרה של חסימה פתולוגית, נצפה שינויים כמותיים ואיכותיים בנתיב זה ויהיה אפשרי, על ידי החדרת חומר הקלטה מסוים בין השיניים, מצא את מיקום החסימה הפיזיולוגית המיוצג על ידי נתיב אידיאלי במצב של שיווי משקל של הערכים האלקטרומיוגרפיים.
כתובות טיפוליות
הטיפול בחסימה פתולוגית וסימפטומים נלווים הוא מהסוג האורתופדי. הוא מורכב מיישום של מכשיר שרף תוך אוראלי, עדיף להחיל על הקשת התחתונה ונבנה בהתאם לממצאים שהתקבלו עם הבדיקה האינסטרומנטלית (איור 4).
שולחן 1
